> Présentation : Cobimetinib / Cotellic® 20 mg cp

Association anti-MEK aux anti-BRAF : diminution de l’apparition de nouveaux carcinomes épidermoïdes due aux anti-BRAF, amélioration survie et tolérance, échappement à 1 an, taux de réponse 70%, efficacité rapide.

 

> Prix : environ 5640€ les 63 cp

> Prescription : médicaments soumis à prescription hospitalière.

Prescription réservée aux spécialistes en oncologie ou aux médecins compétents en cancérologie.

> Classe : inhibiteurs de protéines kinases, anti-MEK

> Indications : Mélanome non résécable ou métastatique et porteur d’une mutation BRAF V600,

> Posologie :

Cobimetinib COTELLIC® : 3cp de 20mg (60mg/j) de J1 à J21

 

> Contres indications : hypersensibilité.

Précaution si ATCD cardio-vasculaires : risque d’allongement du QT avec les anti-BRAF : ne pas administrer / avis cardio si troubles du rythme et insuffisance cardiaque)

 

 

> Interactions : si association au vémurafénib, cf fiche dédiée, ou fiche « thérapies ciblées »

Peu d’interactions des anti-MEK (métabolisation par désacétylation)

 

 > Principaux effets secondaires (généralement non permanents) :

- Anti- MEK : diarrhées, nausées, vomissements, augmentation ASAT-ALAT, CPK (+/- myalgies), photosensibilité, rash-folliculite, fièvre, décollements séreux rétiniens (DSR) >> occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR), hypertension oculaire, insuffisance cardiaque (diminution FEVG)

- Vemurafenib +  Cobimetinib : photosensibilité

 

> Efficacité : rapide +++.

> Surveillance :

*Clinique :

- bilan dermatologique : apparition carcinomes épidermoïdes,

- bilan cardiologique initial puis tous les 3 mois avec surveillance PA, ECG à la recherche d’allongement du QT (anti-BRAF) + ETT (insuffisance cardiaque avec baisse FEVG sous ant-MEK),

- bilan ophtalmologique en cas de troubles visuels (décollement rétine et OVCR sous anti-MEK, uvéites, iridocyclites sous anti-BRAF)

 

*Biologique : bilan pré-thérapeutique puis suivi régulier (tous les 15j pdt 2 mois puis 1 fois par mois), avec NFS, CRP, CPK, calcémie, albuminémie, bilan hépato-rénal, lipase, Béta-HCG, LDH

 

> Grossesse/Allaitement : peu de données, grossesse contre-indiquée sous traitement, interruption de l’allaitement (ou du traitement).

 

> Gestion des effets indésirables :

*Troubles visuels (anti-MEK) :

- décollement séreux rétiniens sans symptomatologie visuelle : poursuite du traitement, cs ophtalmologique mensuelle avec évaluation rétinienne. Si symptômes visuels : interruption provisoire du traitement (poursuite de l’anti-BRAF)

- OVCR : arrêt de l’anti-MEK, poursuite anti-BRAF

- uvéite : traitement local standard, pas de réduction de dose.

 

*Allongement du QT (attention si troubles ioniques ou prescription concomitante d’un médicament allongeant le QTc) :

- QTc > 500 ms sur 2 tracés : stop anti-BRAF jusqu’à résolution (QTc < 450ms) ou retour à la valeur de base

- QTc > 500 et allongement > 60ms par rapport à ECG de base et torsades de pointe ou TV ou arythmie sévère : stop définitif de l’anti-BRAF.

 

*Dysfonction VG / signes évocateurs d’insuffisance cardiaque et patient > 75 ans ou FDR CV : dosage BNP ou NT-proBNP et avis cardiologique

 

*HTA > 140/90 mmHg : confirmation par mesure à domicile, RHD et traitement anti-HTA en privilégiant l’utilisation d’un IEC ou ARA II hors CI.

 

*Eruptions cutanées :

- toxidermie avec signes de gravité : stop traitement et hospitalisation

- éruption localisée symptomatique sans atteinte muqueuse : anti-H1 et poursuite du traitement

- éruption étendue symptomatique : rechercher signes de gravité cliniques et biologiques (hyperéosinophilie et bilan hépato-rénal)

- kératose pilaire et dermatite séborrhéique : émollients +/- kératolytiques

- syndrome main-pied, signes cutanés, douleur associée : dermocorticoïdes forts +/- anesthésiques locaux +/- traitement systémique de la douleurs +/- chaussures adaptées avec semelles orthopédiques

- syndrome main-pied, signes cutanés sévères avec douleur associée : dermocorticoïdes forts +/- traitement systémique de la douleur +/- chaussures adaptées et semelles orthopédiques modifiant les points d’appui +/- modification du traitement anti-cancéreux

- érythème non douloureux ou < 10% surface corporelle, bulles : prise en charge de la douleur, anti-H1 oraux +/- corticoïdes oraux

- prurit : émollients +/- anti-H1

- nodules SC indurés douloureux, fissures, tumeurs cutanées bénignes et malignes : exérèse chirurgicale

 

*Anomalies des phanères : alopécie : prothèse capillaire ou changement de coiffure.

 

*Pneumopathie interstitielle (sous anti-MEK) : interruption du traitement et prise en charge spécialisée en pneumologie pour éliminer atteinte interstitielle en cas d’apparition aiguë ou aggravation de symptômes pulmonaires (dyspnée, toux sèche, fièvre).

 

*Gestion des effets indésirables digestifs (1/3 patients, généralement grade modéré) :

- augmentation du nombre de selles quotidiennes < 4 : lopéramide, mesures diététiques, suivi clinique rapproché, contrôle K+ et calcémie corrigée,

- augmentation nombre de selles entre 4 et 6 : idem + interruption de l’anti-MEK jusqu’à résolution (colite surtout D, stop anti-MEK si grade II/III, jusqu’à disparition des symptômes ou retour grade I)

- douleur abdominale inexpliquée (suspicion pancréatite) : lipase sérique

- symptômes évocateurs d’atteinte hépatique : BHC complet

- et selon symptomatologie discuter : coproculture avec Clostridium, PCR CMV, lipasémie, +/- calprotectine fecale, +/- TDM abdominal, +/- coloscopie et biopsies (si traitement par immunothérapie antérieure)

 

*Arthralgies et myalgies : repos, RHD et antalgiques. Recherche et interruption des facteurs aggravants (statines).

 

*Episode fébrile :

- éliminer une infection : examen clinique + bilan bio avec ECBU

- température < 38,5°C : paracetamol et/ou ibuprofène à dose anti-pyrétique, en alternance ou association

- température > 38,5°C : idem et interruption provisoire du traitement anti-cancéreux

- température > 40°C ou fièvre mal tolérée : interruption provisoire du traitement, hospitalisation, réhydratation, recherche sepsis,

 

*Fatigue : poursuite du traitement, prise en charge des autres causes, activité physique adaptée.

 

 

 

 

> Sources :

Vidal, mise à jour juin 2023

ASCO 2019, Chicago

Fiches médicaments institut national du cancer « informer, prévenir et gérer les effets indésirables » inhibiteurs de protéines kinase anti-BRAF anti-MEK, février 2017